La causa o las causas específicas de (SS) no se conocen, pero es probable que estén involucrados múltiples factores, incluidos los genéticos, virales, hormonales o sus interacciones.

El síndrome de Sjögren puede ser primario o secundario:

Sjögren primario : ocurre de forma aislada, sin la presencia de otra enfermedad del tejido conectivo.

Sjögren secundario : los síntomas se acompañan de una enfermedad del tejido conectivo, como artritis reumatoide, lupus o esclerodermia.

Algunos estudios muestran que las personas con síndrome de Sjogren primario tienen problemas más graves de sequedad en los ojos y la boca. El agrandamiento de las glándulas alrededor del rostro, mandíbulas y cuello también puede ser más frecuente.

Aunque estas dos formas se caracterizan por diferentes signos y síntomas, los componentes son básicamente similares en los dos síndromes. Aunque alguien con Sjögren primario puede desarrollar una enfermedad del tejido conectivo en el futuro, lo contrario es más común, es decir, alguien con una de las enfermedades crónicas del tejido conectivo, como la artritis reumatoide o el lupus, desarrollará Sjögren.

Los síntomas son muy variados. Dos personas con síndrome de Sjögren nunca tienen exactamente los mismos grupos de síntomas o antecedentes médicos. Los síntomas pueden estabilizarse, empeorar o incluso retroceder. Para algunos, los síntomas de ojos secos y boca seca son manifestaciones prominentes, mientras que otros atraviesan ciclos de bienestar seguidos de enfermedades graves.

Si muchas de las respuestas al cuestionario a continuación son positivas, debe ser evaluado para el síndrome de Sjogren:

– ¿Tiene los ojos demasiado secos, o un cuerpo extraño, arena o sensación de ardor? ¿Tus ojos son sensibles a la luz?

– ¿Tiene dificultad para tragar la comida? ¿Bebes agua con frecuencia cuando hablas? ¿Tu voz está ronca?

– ¿Tiene la lengua adolorida o agrietada? ¿Tiene úlceras en la boca o suele tener infecciones en la cavidad oral? ¿Están sus glándulas debajo y alrededor de la mandíbula y las orejas a menudo hinchadas?

– ¿Notas un aumento repentino de caries y / o pérdida de dientes?

– ¿Notas que tu nariz está produciendo una mucosidad espesa, pegajosa y maloliente?

– ¿Notas que hubo un cambio en tu gusto u olfato?

– ¿Te sientes cansado tanto tiempo? ¿Esta fatiga afecta tu vida?

– ¿Tiene alguna enfermedad del tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus o esclerodermia?

El diagnóstico no es tarea fácil ya que los síntomas del síndrome de Sjögren pueden parecerse a los de otras enfermedades como el lupus, la artritis reumatoide, el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia, la esclerosis múltiple y la enfermedad de Alzheimer. Debido a la variedad de síntomas, el paciente puede ser derivado a varios especialistas (reumatólogo, dentista u oftalmólogo), y los diagnósticos muchas veces no están bien definidos. Sin embargo, no toda la sequedad puede resultar del síndrome de Sjogren.

Muchos medicamentos, incluidos los que se usan para tratar la presión arterial alta, la depresión, los resfriados, las alergias y los problemas gastrointestinales, pueden causar sequedad en los ojos y la boca. Cuando le presente su historia al médico, asegúrese de mencionar todos los medicamentos que está tomando, incluidos los que no requieren receta médica.

Algunas pruebas pueden ser útiles para el diagnóstico del síndrome de Sjogren (SS), entre las que se encuentran:

– Prueba de Schirmer para medir la producción de lágrimas y prueba del tinte Rosa de Bengala con observación a través de una lámpara especial para evaluar la película lagrimal del ojo (estos exámenes son realizados por oftalmólogos);

– La medición de la producción de saliva, exámenes de las glándulas salivales y / o biopsias de las glándulas salivales secundarias ubicadas en los labios con el fin de determinar la presencia de linfocitos (exámenes realizados por Cirujanos Dentistas)

– Análisis de sangre para marcadores específicos o autoanticuerpos indicativos de síndrome de Sjögren (SS-A o SS-B). Estas pruebas no son definitivas, porque no todas las personas con Sjögren tienen resultados positivos para estos autoanticuerpos (esta prueba la solicita un reumatólogo)

Hasta que se alcance la cura para el síndrome de Sjögren, el diagnóstico y la intervención tempranos pueden afectar el curso de la enfermedad. El tratamiento depende de los síntomas y su grado de gravedad. El síndrome de Sjögren puede no representar un riesgo inminente para la vida, pero ciertamente provoca cambios profundos en la vida del paciente. Con un enfoque terapéutico apropiado, la calidad de vida se puede mejorar enormemente.

Las lágrimas artificiales y los sustitutos de la saliva pueden aliviar los síntomas de la sequedad. Innumerables productos están disponibles en farmacias y droguerías. Los medicamentos para tratar la boca seca asociada con el síndrome de Sjögren también están disponibles en las farmacias. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (DAINS), los esteroides y los inmunosupresores se utilizan a menudo para tratar el síndrome de Sjogren. Para las personas con afecciones más graves, es necesario un tratamiento más agresivo.

– Si usa lágrimas artificiales más de 4 veces al día, no las use con conservantes.

– Para dormir, use ungüento lubricante de vaselina oftálmica sin condón para aliviar la sequedad de sus ojos por más tiempo.

– Cuando duerma en un ambiente con aire acondicionado o ventilador, coloque la máscara sobre sus ojos para protegerlos.

– Beba agua con frecuencia para mantener la boca húmeda.

– Mantenga una buena higiene bucal utilizando hilo dental y cepillándose los dientes con regularidad.

– Restrinja el uso de azúcar para prevenir la caries dental rápida.

– Visite a su dentista con regularidad.

– Mastique chicle sin azúcar para estimular la producción de saliva.

– Evite las bebidas alcohólicas y las que contengan cafeína ya que aumentan la sequedad de boca.

– Utilice un humidificador o vaporizador para mantener un nivel agradable de humedad del aire en la habitación.

– Evite corrientes de aire de acondicionadores de aire, ventiladores, ventiladores o dispositivos de calefacción.

– Si necesitas usar nebulización, no olvides protegerte los ojos con compresas de agua con ácido bórico o con gafas de natación, evitando así que el vapor seque tus ojos.

– Proteja sus ojos evitando la exposición al viento y al sol con protectores adecuados.

– Use lociones humectantes en la piel y soluciones salinas en la nariz.

Se desconoce el mecanismo que conduce a la producción de anticuerpos que interfieren con el sistema de coagulación. Existen los llamados «factores desencadenantes» que pueden actuar como desencadenantes del brote de SAF, en individuos genéticamente predispuestos, o nuevos eventos trombóticos en individuos que han tenido trombosis relacionada con el SAF en el pasado. Las más conocidas son las intervenciones quirúrgicas, las infecciones graves durante el embarazo y en pacientes que ya han sido tratadas por SAF, la falta de control de la dosis de anticoagulante.

Las manifestaciones clínicas son diversas y varían según la ubicación del vaso afectado. El bajo número de plaquetas (trombocitopenia), puede ser la primera manifestación de SAF. Los signos y síntomas del SAF varían desde manchas en la piel que aumentan con el resfriado, tromboflebitis, insuficiencia cardíaca, microtrombosis diseminada (trombos de pequeños vasos por todo el cuerpo) hasta embolia pulmonar masiva y otras formas de enfermedad. La trombosis venosa profunda es la consecuencia más común del SAF. El sistema arterial, cuando se ve afectado, tiene la circulación cerebral como principal objetivo. Algunas pacientes solo presentan SAF durante el embarazo con pérdidas fetales repetidas; en estos casos, se produce una trombosis en la placenta.

Las manifestaciones del síndrome son heterogéneas y pueden afectar a cualquier órgano o sistema con diversas consecuencias. El pronóstico está relacionado con factores de riesgo y eventos que desencadenan la trombosis. Actualmente, SAF forma parte de la rutina diagnóstica de casi cualquier especialidad médica. La importancia de diagnosticar APS se debe a la tendencia a nuevos eventos trombóticos y no hay forma de predecir dónde estará el próximo sitio afectado. Puede ser la trombosis de una vena superficial, un vaso ocular que conduce a la ceguera o una arteria cerebral importante, que puede dejar secuelas aún más graves.

El SAF no se puede evitar pero sus consecuencias se pueden evitar combatiendo los factores de riesgo de eventos trombóticos, que tienen un peso aún mayor en las personas que padecen SAF. Los principales factores de riesgo son el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, los niveles elevados de colesterol y triglicéridos, el uso de hormonas (principalmente estrógenos) y ciertos fármacos (como la clorpromazina).

Hay dos tipos de pruebas de laboratorio que detectan anticuerpos antifosfolípidos (aPL). Se recomienda que se investiguen ambos: »prueba inmunológica o anticuerpo anti-cardiolipina (aCL): es una prueba más sensible, encontrándose en aproximadamente el 80% de los pacientes con SAF, sin embargo, es menos específica y puede ocurrir en un Variedad otras condiciones. Inmediatamente después de un evento trombótico, la prueba de aCL puede ser transitoriamente negativa porque hay un consumo del anticuerpo. Se recomienda otra prueba tres meses después del evento trombótico. Cuanto mayor sea el título de aCL, mayor será la probabilidad de eventos trombóticos. »Pruebas de coagulación o lupus anticoagulante (LA): es menos sensible (presente en el 15 al 40% de los pacientes con SAF), sin embargo, rara vez es positivo en condiciones distintas al SAF. Algunos pacientes pueden reaccionar positivamente en las pruebas de sífilis, generando un VDRL falso positivo. Este tipo de prueba tiene baja sensibilidad y especificidad.

Los anticuerpos antifosfolípidos (LA o aCL) están presentes hasta en un 5% de la población normal, siendo más frecuentes en individuos de origen caucásico. No se sabe con certeza si alguna vez tendrán trombosis, pero un estudio reciente concluyó que el 52% de ellos tienen el primer evento con 10 años de seguimiento. La mayoría de estos pacientes nunca han tenido un episodio trombótico o un aborto. En pacientes con lupus eritematoso sistémico, la prevalencia de aPL varía del 20 al 40%.

El APS no tiene cura, pero el paciente puede evitar los episodios trombóticos evitando o corrigiendo los factores de riesgo de trombosis y adoptando una terapia anticoagulante oral por el resto de su vida. Consiste en el uso de inhibidores de la vitamina K como las cumarinas. El tratamiento debe controlarse mediante análisis de sangre periódicos. En el denominado tiempo de actividad de protrombina (TAP), el valor del índice de normalización internacional (INR) debe estar entre 2,5 y 3,5 para evitar un nuevo evento trombótico.

Varias sustancias pueden alterar la acción de los anticoagulantes orales, reduciendo su acción y aumentando el riesgo trombótico o aumentando su actividad y aumentando el riesgo de hemorragia. En este último grupo destacan la aspirina y otros antiinflamatorios no hormonales, que conviene evitar. La nueva generación de inhibidores antiinflamatorios específicos de la enzima COX-2 (celecoxib y rofecoxib) y el analgésico paracetamol tienen poca interferencia con la anticoagulación oral y pueden utilizarse con mayor seguridad, pero requieren un seguimiento por parte del médico.

La acción del anticoagulante oral, que se produce mediante la inhibición de la vitamina K; si el paciente ingiere grandes cantidades de anticoagulante, termina reduciendo la cantidad de vitamina K en el organismo. Se recomienda que el individuo consuma cantidades diarias fijas de alimentos ricos en vitamina K: productos lácteos y hojas de color verde oscuro.

El paciente que usa un anticoagulante oral debe notificarlo a todos los profesionales de la salud con los que deba consultar. En el caso de un procedimiento quirúrgico o dental, puede ser necesario el uso de plasma para prevenir el sangrado o la anticoagulación con heparina. Por lo tanto, se debe informar al médico tratante que acompaña a la anticoagulación.

Se debe alertar al paciente de los hechos habituales que pueden conducir al riesgo de hemorragia si el INR es superior a 6,0, lo que puede ocurrir si falla la monitorización de la dosis de anticoagulante oral. También debe tener cuidado para evitar cortes y accidentes (cocina y manicura por ejemplo). Se recomienda hielo y compresión y, cuando sea posible, elevación del sitio de corte. En caso de sangrado, se debe consultar al equipo médico de inmediato.

En pacientes con aPL que han tenido anteriormente un aborto espontáneo, el riesgo de aborto espontáneo en el próximo embarazo no tratado es aproximadamente del 80%. Además de los abortos al inicio del embarazo y las pérdidas fetales (en el segundo y tercer trimestre del embarazo), los aPL están relacionados con retraso en el crecimiento intrauterino, oligohidramnios (disminución del volumen de líquido amniótico), bajo peso fetal e insuficiencia placentaria.

Los inhibidores de la vitamina K pueden inducir malformaciones congénitas cuando se usan al principio del embarazo y pueden usarse de manera segura después de las 16 semanas, siempre que estén controladas por el equipo médico. Esta es solo una de las razones por las que se debe programar el embarazo de la paciente con SAF.

El tratamiento de las mujeres embarazadas con SAF es diferente. El AAS infantil y, a menudo, la hidroxicloroquina se utilizan en mujeres embarazadas que no han tenido un aborto en el pasado. En pacientes con trombosis previa o pérdidas fetales recurrentes se agrega heparina subcutánea, que puede ser regular cada 12 horas, o de bajo peso molecular, cada 24 horas.

El SAF se reconoce actualmente como la trombofilia adquirida más común. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de trombosis arterial y venosa recurrente, así como en pérdidas fetales recurrentes y preeclampsia. Para los pacientes que ya han tenido un evento trombótico arterial o venoso, la probabilidad de recurrencia es alta. Estas personas deben ser anticoaguladas indefinidamente con cumarinas controlando el INR. El SAF es una enfermedad crónica y para evitar las consecuencias, que pueden ser graves o incluso mortales, si se requiere una buena adherencia al tratamiento. Se debe informar a las pacientes sobre la conducta general y el régimen terapéutico adoptado para prevenir pérdidas fetales y morbilidad por eventos trombóticos.

Hay una serie de factores que influyen y favorecen el desarrollo de la osteoporosis.

1. Menopausia: con la interrupción de la menstruación, hay una disminución en los niveles de estrógeno 7 (hormona femenina), que es fundamental para mantener la masa ósea;
2. Envejecimiento: la pérdida de masa ósea aumenta con la edad;
3. Herencia: la osteoporosis es más común en personas con antecedentes familiares de la enfermedad;
4. Dieta pobre en calcio: el calcio es fundamental en la formación de los huesos. Obtenerlo de los alimentos es fundamental para prevenir la osteoporosis;
5. Tabaquismo y alcohol excesivos: ha habido una mayor incidencia de osteoporosis entre las personas que consumen alcohol y tabaquismo excesivo;
6. Inmovilización prolongada: el ejercicio físico es un estímulo importante para la formación y fortalecimiento de los huesos. Los períodos prolongados de inmovilización y la falta de ejercicio pueden provocar osteoporosis;
7. Medicamentos: algunos medicamentos, como los corticoides, en tratamientos de larga duración, favorecen la reducción de masa.

La prevención de la osteoporosis incluye una dieta adecuada durante la infancia y evitar los medicamentos que causan la enfermedad. En personas con la enfermedad, la prevención de fracturas óseas incluye una dieta adecuada, ejercicio y la prevención de posibles caídas. Algunos cambios en el estilo de vida pueden ser beneficiosos, como dejar de fumar y evitar beber alcohol.

La osteoporosis se vuelve más común a medida que envejece. El riesgo de la enfermedad es mayor entre blancos y asiáticos. En los blancos, la enfermedad afecta aproximadamente al 15% de las personas entre 50 y 60 años y al 70% de las personas mayores de 80 años. Además, es más común en mujeres que en hombres.

En los países desarrollados, según el método de diagnóstico, la enfermedad afecta entre el 2 y el 8% de los hombres y entre el 9 y el 38% de las mujeres. La prevalencia de la enfermedad en los países en desarrollo no está clara. En 2010, alrededor de 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres en la Unión Europea tenían osteoporosis.

Cualquiera, de ambos sexos, puede tener osteoartritis. Sin embargo, existe un claro predominio en el sexo femenino, durante la menopausia, con síntomas que suelen comenzar entre los 45 y los 50 años. En los hombres, la aparición de los síntomas de la enfermedad se produce un poco más tarde, alrededor de los 60 años. Sin embargo, esta forma de artrosis que afecta a los adultos puede, en determinadas condiciones, comenzar antes, alrededor de los 30 años, aunque su incidencia aumenta con la edad (no debe considerarse una enfermedad de los ancianos). Se clasifica como osteoartrosis primaria y afecta a articulaciones que antes se consideraban normales.

Existe otro tipo de osteoartrosis, denominada secundaria, que aparece a cualquier edad (habitualmente en personas jóvenes), presentándose en articulaciones previamente lesionadas por otras enfermedades articulares o endocrino-metabólicas, traumatismos o defectos congénitos articulares.

Las más habituales son: las articulaciones de los dedos, la columna (en particular la columna cervical y lumbar) y las que soportan el peso del cuerpo, como las caderas, rodillas y pies.

Algunas evidencias de varios estudios en los últimos años que confirman la probable participación genética / hereditaria en esta enfermedad. Esto significa que el paciente puede ser más susceptible a desarrollar osteoartritis. En la práctica reumatológica se observa, con gran frecuencia, que los individuos con artrosis de la mano (forma claramente familiar) también muestran afectación concurrente de otras articulaciones, como las de rodillas y caderas.

La principal manifestación clínica de la osteoartritis es el dolor articular. Además, al ser la osteoartritis una enfermedad crónica de evolución lenta, sus síntomas iniciales se desarrollan de forma discreta y poco definida, pasando desapercibida la mayor parte del tiempo. En este comienzo, el dolor puede manifestarse como un «dolor» articular de corta duración, o como la sensación de articulaciones «pesadas» o como una «aguja» o «picadura» temporal.

Esta sensación dolorosa mejora con el movimiento, con tratamientos caseros o incluso de forma espontánea, por lo que la gran mayoría de personas no le da la debida importancia. A medida que avanza el evento, los episodios dolorosos se repiten con mayor intensidad y duración, relacionándose claramente con el inicio del movimiento articular (al levantarse de una silla, por ejemplo). En los casos más avanzados se produce una pérdida total del cartílago articular, provocando la aparición de un dolor intolerable al menor movimiento, deformidad y endurecimiento de la articulación comprometida, que pierde la movilidad parcial o totalmente. La rigidez articular post-descanso o matutina es común y de corta duración (máximo 30 minutos, cuando el caso no es muy grave).

Otros síntomas clínicos de la artrosis, que pueden aparecer tanto al inicio como en formas más avanzadas, son: hinchazón, hinchazón o hinchazón de las articulaciones afectadas, que pueden ser temporales tras el reposo o al despertar, calor local y, a menudo, signos de articulación. crujidos (ruido que aparece al movimiento, como si hubiera arena o piedras dentro de la junta).

Como mencionamos anteriormente, la osteoartrosis es una enfermedad localizada en el cartílago articular hialino de las articulaciones y, por tanto, sin repercusiones sistémicas o de otro tipo. No provoca fiebre, debilidad, malestar ni pérdida de peso. El paciente con artrosis está, en general, de buen humor y sano.

Aunque muchos casos parecen similares, en realidad cada persona puede verse afectada por la enfermedad de manera diferente. Su aparición, así como su evolución, son prácticamente únicas para cada paciente, ya que dependen del predominio y / o persistencia de factores que facilitan, desencadenan o empeoran la artrosis.

Así, además de la menopausia y el componente hereditario, otros factores pueden favorecer la aparición de manifestaciones clínicas de la artrosis. entre ellos mencionamos tiroides, diabetes, obesidad, problemas ortopédicos, postura incorrecta y el tipo de ocupación profesional.

La obesidad, al incrementar la carga que soportan las articulaciones de la columna y miembros inferiores, favorece o predispone a la artrosis de columna lumbar, caderas, rodillas y pies.

Los problemas ortopédicos (acortamiento de una pierna, por ejemplo) y una postura incorrecta implican un uso inadecuado de las articulaciones, lo que sobrecarga el cartílago, ligamentos y músculos, aumentando el riesgo de desarrollar artrosis.

La profesión se considera un factor importante en determinados casos. Por lo tanto, los que evitan tienen una participación más frecuente de la columna cervical. Los futbolistas, que sufren traumatismos constantes en las rodillas, pueden desarrollar artrosis de esta articulación, y bailarinas, en rodillas, tobillos y pies.

Hasta hace poco, la osteoartritis se consideraba una consecuencia inevitable del envejecimiento, cuyo curso inexorable conducía a una discapacidad total y para la que no existía ningún tratamiento y mucho menos una cura.

Actualmente, gracias al mejor conocimiento de la enfermedad y al progreso técnico y científico, es posible, si no curar, modificar el curso evolutivo de la enfermedad, mediante el uso adecuado de medicamentos que permitan controlar y retrasar los efectos nocivos de la osteoartrosis. en articulaciones comprometidas.

La aplicación, coordinada por el reumatólogo, de programas de tratamiento individualizados y adecuados a cada situación, permite el control total de los síntomas, la prevención o corrección de las deformidades articulares y, así, una mejora en la calidad de vida del paciente.

¿Debe descansar el paciente con artrosis? ¿Hacer ejercicios? ¿Hacer deporte? Tanto el descanso como el ejercicio son importantes en el tratamiento de la osteoartritis. Cuando se utilizan en asociación y durante los períodos apropiados, con la orientación de un experto, se convierten en importantes asistentes para mantener la función conjunta.

Se recomienda reposo cuando la articulación está inflamada o muy adolorida. Una vez finalizada esta fase, se debe practicar el descanso diario (al menos durante 30 minutos, en las articulaciones portadoras: caderas y rodillas), tanto por la mañana como por la tarde.

Por otro lado, ejercitar las articulaciones a diario es un hábito recomendado para los artríticos (lógicamente, según el grado de gravedad). Para ello basta con caminar al menos 20 minutos en lugares planos. Además, existen algunos tipos básicos de ejercicios útiles para personas con osteoartritis, pero no deben realizarse sin el debido asesoramiento médico, de lo contrario su práctica puede acelerar o agravar la enfermedad. Aunque los aeróbicos acuáticos y la natación pueden ser útiles para el mejor acondicionamiento físico del paciente artrítico, su indicación debe ser individualizada por el especialista.

Existe la creencia popular de que comer carne roja puede causar la enfermedad. De hecho, no se conoce una relación directa entre la alimentación y la osteoartrosis primaria, excepto, por ejemplo, si es secundaria a gota (por aumento de ácido úrico) o diabetes (por cambios en el metabolismo de la glucosa).

De esta forma, el paciente puede ingerir todo tipo de alimentos. Sin embargo, se recomienda evitar el exceso de calorías, como comer harinas, pastas, dulces, chocolates y grasas, pues las dietas altas en calorías conllevan aumento de peso y obesidad, sobrecargando las articulaciones que soportan el peso del cuerpo, como las rodillas, caderas , columna y pies, que comienzan a desarrollar un mayor «desgaste» articular, lo que puede empeorar la osteoartritis.

Por eso, prefiera comer frutas frescas, verduras, cereales y proteínas de origen vegetal o animal, como la leche (preferentemente desnatada), el queso blanco, el pescado y las carnes magras.

Si ya padece osteoartritis y desea obtener buenos resultados con el tratamiento de su enfermedad, recuerde:

· Tomar los medicamentos en la forma recomendada por su médico especialista, en los horarios y cantidades establecidos.

· Nunca tome medicamentos recetados para otras personas por su cuenta, incluso si padecen la misma enfermedad que la suya.

· Al comprar un medicamento, solicite el que le recetó su médico. No se deje influenciar por la llamada «experiencia» de los empleados. Verifique la validez del medicamento que está registrado en el empaque.

· Procure obedecer el plan de descanso y ejercicio físico, así como observar el cuidado con su postura y actividad profesional, siguiendo las orientaciones del profesional sanitario que le acompañe.

· Al iniciar un plan de tratamiento, tenga paciencia. Los resultados favorables en la osteoartritis aparecen lentamente.

· Esfuércese por controlar su peso.

· Busque el consejo de su médico sobre los efectos secundarios de los medicamentos recetados e infórmele siempre que se presenten síntomas desagradables con el tratamiento. Si está tomando algún otro medicamento, asegúrese de informar al médico que acompaña su caso, para evitar complicaciones que puedan surgir con la combinación de diferentes sustancias.

· Evite sentarse en sofás blandos si tiene afectación artrítica de la columna, las caderas, las rodillas o los pies.

· Siempre que sea posible, use rampas en lugar de escaleras.

· No se enfade demasiado si en algún momento se le indica que utilice bastones, muletas o un andador, ya que puede ser de gran ayuda para reducir su sufrimiento.

· Haz cosas que te hagan feliz. Se sorprenderá de los resultados que obtendrá.